Профилактика и минимальное инвазивное лечение кариеса

Консультирование по вопросам питания

Одна из основных причин возникновения кариеса — неправильный режим и тип питания. Правильный режим питания, исключение из рациона продуктов, отрицательно воздействующих на твердые ткани зубов может привести к значительному снижению уровня заболеваемости: кариесом.

Несмотря на то, что к настоящему вре­мени еще не определен оптимальный режим питания, исключающий вероятность возникновения кариеса, ограни­чение в рационе продуктов с высоким содержанием сахара способствует зна­чительному снижению заболеваемости кариесом.

Поскольку соблюдение правильного ре­жима питания и употребление в пищу без­вредных для зубов продуктов зависит от решения и желания самого пациента, за-j дача врача заключается в консультирова­нии пациента и ознакомлении его с воз­можными альтернативными режимами питания. Кроме того, лица, осуществля­ющие учебно-воспитательные функции (родители, воспитатели детских садов, учителя, а также персонал системы соци­ального обеспечения), должны быть под­готовлены к проведению контроля режи­ма питания и качества потребляемых пи­щевых продуктов лиц, находящихся под их опекой.

Суточное количество пищи рекомендуется разделить на несколько приемов, и промежутке между основными приема пищи не следует потреблять продук­ты с высоким содержанием сахара.

Возникновению кариеса способствуют различные легкоферментирующие уг­леводы — сахароза, глюкоза, фруктоза, лактоза, мальтоза, модифицированный крахмал и др. Особая роль сахарозы заключается в том, что она является питательной средой для кариесоген-ных микроорганизмов.

Данные многочисленных исследований свидетельствуют,что с повышением уров­ня потребления сахара заболеваемость кариесом возрастает (рис. 4-1).

С другой стороны, в настоящее время во многих странах отмечается снижение заболеваемости кариесом при почти не изменившимся уровне потребления саха­ра. Большинство данных о кариесогенном влиянии сахарозы получены в условиях уже существующего кариеса и поэтому соотношение «много сахара — много ка­риеса» в настоящее время не является во всех случаях истинным, так как непра­вильный режим питания может компен­сироваться различными профилактичес­кими мероприятиями.

Минимальное количество сахарозы, необходимое для образования в зубном налете кислот, влияющих на развитие ка­риеса, составляет приблизительно 15 мг. При наличии 150-500 мг сахарозы в зуб­ном налете образуется максимальное ко­личество кислот.

Фактором, наиболее способствую­щим возникновению кариеса, является частое употребление продуктов с высо­ким содержанием сахара в промежутках между основными приемами пищи.

Относительную кариесогенность от­дельных продуктов определить сложно. Кариесогенность продукта питания опре­деляют в зависимости от вида и количе­ства углеводов, химического состава (со­держание жиров, белков и др.), физичес­ких свойств (прилипаемость к твердым тканям зубов, твердость) и содержания веществ, обладающих противокариозны-ми свойствами.

На возникновение кариеса, кроме частоты приема пищи, влияет последо­вательность потребления отдельных ком­понентов пищи, длительность нахожде­ния продуктов в полости рта и состояние гигиены полости рта. В свою очередь, длительность нахождения продуктов во рту зависит от скорости слюноотделения, положения зубов в зубном ряду и др.

Из-за многочисленности кариесо-генных факторов получить достоверные данные об относительной кариесоген-ности отдельных продуктов питания труд­но. Помимо других продуктов и напитков, содержащих сахар, наиболее кариесогенными считаются продукты с высоким содержанием сахара в сочетании с крахмалом. Поэтому в рационе реко­мендуется уменьшить общее количество потребления низкомолекулярных уг­леводов, особенно сахарозы, и ограни­чить частоту их потребления в промежут­ках между основными приемами пищи (рис. 4-3).

В промежутках между основными приемами пищи рекомендуется употреб­лять молоко и молочных продукты, тво­рог, фрукты и овощи, соки (не содержа­щие сахара или с низким содержанием сахара), орехи. Необходимо отметить, что чрезмерное потребление этих продуктов

также может оказывать вредное воздей­ствие на твердые ткани зубов. Кариесо-генными считаются все кондитерские из­делия, шоколад, мороженое, мед, марме­лад, крем из ореховой нуги, виноградный сок, бананы, фруктовые консервы, сухо­фрукты и т. п.

Современное понимание процессов возникновения и развития кариеса в зна­чительной мере основывается на выше­приведенных данных. Процессы демине­рализации твердых тканей зубов проис­ходят редко и непродолжительное время, тогда как для процессов реминерализации посредством слюны имеется достаточно времени.

а) внедрение амальгамы для пломбирования кариозных зубов;

б) разработка и внедрение в стоматологическую практику силикатных цементов;

в) профилактическое направление стоматологии и разработка адгезивных материалов.

а) инвазивная герметизация;

б) профилактическое пломбирование;

в) ART-метод;

г) туннельная реставрация.

а) профилактическое расширение кариозной полости;

б) максимальное сохранение тканей зуба;

в) создание устойчивой ретенционной формы полости;

г) создание дополнительных ретенционных пунктов.

а) высокоскоростной наконечник и алмазные боры;

б) низкоскоростной наконечник и твердосплавные боры;

в) экскаватор, эмалевый нож, карвер.

а) амальгама;

б) композиционный материал химического отвердения;

в) фотополимеризующийся композиционный материал;

а) маленькие дети;

б) психически неполноценные люди;

в) пациенты с тяжелой общесоматической патологией, например, после острых инфарктов и инсультов.

а) на окклюзионных поверхностях моляров;

б) вестибулярных поверхностях резцов и клыков;

в) апроксимальных поверхностях премоляров и моляров;

г) локализация поражения не имеет значения.

а) препарирование твердых тканей зуба начинается с окклюзионной поверхности;

б) маргинальный гребень сохраняется;

в) полость заполняется СИЦ.

а) высокой;

б) низкой.

а) фрактура маргинального гребня;

б) вторичный кариес;

в) осложнений не бывает.

а) с местной анестезией;

б) без местной анестезии.

а) слепые ямки на резцах и клыках;

б) ямки и фиссуры на жевательных поверхностях моляров и премоляров;

в) межбугровые фиссуры и ямки на вестибулярных и оральных поверхностях моляров.

а) на окклюзионной поверхности;

б) апроксимальной поверхности;

в) пришеечной области;

г) режущем крае.

а) применение лазера;

б) применение ультразвуковых скеллеров;

в) воздушная абразия;

г) классическое препарирование борами.

а) желтой и красной;

б) зеленой и синей;

в) желтой и белой.

а) резцов и клыков;

б) моляров и премоляров.

а) разрушенных тканей зуба;

б) деминерализованных и пигментированных тканей зуба;

в) здоровых тканей зуба.

а) предупреждение ретенции налета в фиссурах и ямках, высокая стоимость услуг;

б) минимальное ослабление структуры зуба, долговечность и эстетичность реставраций;

в) профилактический эффект за счет выделения материалами фтора, высокая чувствительность к нарушению техники исполнения.

а) периодический контроль состояния реставрации;

б) окклюзионный контроль;

в) применение лечебных и изолирующих прокладок;

г) очищение поверхности зуба.

а) I, II, III, IV поколений;

б) III, IV, VII поколений;

в) II, V, VI, VII поколений;

г) IV, V, VI, VII поколений.

а) средний размер полостей, легкий доступ к ним;

б) малый размер и уникальный дизайн полостей.

б) текучие композиты, ормокеры;

в) герметики;

г) текучие компомеры.

а) сложность контроля границ реставрации;

б) возможность образования пор при нарушении техники нанесения материала;

в) значительная полимеризационная усадка.

а) избирательное удаление кариозного дентина;

б) необходимость в анестезии;

в) отсутствие оперативной чувствительности;

Минимальная интервенция — это концепция современного этиопато-генетического подхода к решению проблемы кариозных поражений твёрдых тканей зубов.

•    Ранняя диагностика факторов риска, приводящих к возникновению кариеса,•    Устранение   или   сведение   к минимуму факторов риска и, как следствие, предотвращение кариеса,•    Если лечение неизбежно, то показано применение малоинва-зивных методик препарирования, с сохранением максимального количества твердых тканей. С целью дальнейшего восстановления дефектов рекомендовано применение биоактивных реставрационных материалов, укрепляющих деминерализованные ткани зуба и защищающие зуб в дальнейшем.

Необходимо понимать, что современные методы лечения кариеса будут эффективными только на начальной стадии заболевания. Главной задачей такой методики считается остановить развитие и предупредить возникновение кариозного процесса.

Чтобы выявить кариес на начальной стадии необходимо регулярно посещать стоматолога, так как диагностировать заболевание на такой стадии самостоятельно практически невозможно. Главное преимущество современных методик – это неиспользование бормашины, а также удаление кариозной полости без повреждения здоровых участков.

Наиболее распространенные методы современной стоматологии:

  • Инфильтрация.
  • Озонотерапия.
  • Лазеротерапия.
  • Воздушно-абразивная обработка.
  • Воздушно-кинетический метод.
  • Химико-механический метод

Минимальная интервенция — это концепция современного этиопато-генетического подхода к решению проблемы кариозных поражений твёрдых тканей зубов.

Противокариозное профилактическое Действие большинства неорганических и органических соединений фтора обуслов­лено активностью ионов фтора. При рас­смотрении фтор-эмалевого взаимодей­ствия, возникающего в результате мест-ной аппликации фторидов, необходимо принимать во внимание влияние таких

факторов, как значение рН полости рта, концентрацию апплицированных фтори­дов, продолжительность их контакта с эмалью зубов, вид носителя фторидов, воздействие катионов и состав твердой ткани зуба на участке аппликации.

—   накопление неорганических состав­ных веществ на поверхности эмали и выпадение кальций-фторидного осад­ка;

—   растворение на поверхности эмали не­органических составных веществ эма­ли и выпадение в осадок фторапати-та;

—   диффузия ионов фтора во внутренние слои эмали и образование специфи­ческих связей (например, ОН, Са24, НРО2«) на поверхности кристаллов зубной эмали;

—   диффузия ионов фтора во внутренние слои эмали и образование неспецифи­ческих связей, например, в форме гид-ратированных оболочек вокруг крис­таллов.

Затем происходит повторное растворение кальций-фторидного осадка. В результа­те этого высвобожденные ионы фтора поступают в слюну и способствуют по­вышению концентрации фтора в слюне или диффундируют в зубную эмаль с пос­ледующей адсорбцией их на поверхнос­ти кристаллов.

Адсорбированные ионы фтора образу­ют защитную оболочку вокруг кристалла эмали и со временем прочно интегриру­ются в структуру кристаллической решет­ки, теряя при этом защитную функцию (рис. 4-9).

—   Монофторфосфат проникает в слой эмали, где замещается ионами РО4*~. В дальнейшем монофторфосфат уча­ствует в реакциях замещения, преоб­разуя гидроксилапатит во фторгидрок-силапатит или во фторапатит.

—   Прямое замещение неактивных моле­кул монофторфосфата (FPO2) на НРО42~.

—   Гидролиз монофторфосфата фермен­тами слюны и зубного налета или органическими кислотами с последующим взаимодействием высвобожденных в результате гидролиза ионов фтора с зубной эмалью аналогичен механизму взаимодействия ионов фтора с эма­лью.

Местное применение фторсодержащих препаратов повышает концентрацию фтора в поверхностных слоях эмали, так как диффузия в более глубокие слои требует продолжительного време­ни. Диффузия монофторфосфата нат­рия вглубь эмали протекает значитель­но дольше, чем диффузия ионов фто­ра, поэтому концентрация фтора, содержащегося в средствах местной фтористой профилактики (преимуще­ственно ковалентно связанных) в верх­нем слое эмали, является более низ­кой, чем концентрация ионных сое­динений фтора из фторированной питьевой воды, поваренной соли и пи­щевых продуктов (рис. 4-1 Оа).

Накопление фтора на поверхности здоро­вой эмали является непродолжительным процессом, так как через относительно короткое время начинаются процессы обратной диффузии в слюну.

В результате местного применения фторсодержащих соединений в демине­рализованную эмаль на стадии началь­ного кариозного поражения проникает значительно большее количество фтора, чем в эмаль неповрежденного зуба. При этом тип связи фторидных соединений (ковалентная или ионная) не имеет суще­ственного значения (рис. 4-106).

В отличие от монофторфосфата при аппликации ионов фтора на поверхности деминерализованной эмали, как и на по­верхности неповрежденной, происходит образование кальций-фторидного слоя. В деминерализованной эмали, по сравне­нию с неповрежденной, этот слой значи-

тельно толще. Однако, как и в случае с ] неповрежденной тканью, значительная часть повторно связанных с поверхнос­тью деминерализованной эмали ионов фтора относительно быстро исчезает вновь.

Чтобы усилить кариесостатическое действие фторидов, необходимо или j способствовать образованию на поверхности эмали значительного количества фторида кальция (слой фторида кальция является «резервуаром», из которого при необходимости могут высвобождаться ионы фтора), или регулярно и часто при­менять небольшие количества фторидов (например, в виде зубных паст).

Содержание фтора в зубном налете в регионах с повышенным его содержа­нием в питьевой воде (2 млн1 F») выше, чем в регионах, где питьевая вода не содержит фтора. После регулярной аппли­кации фтора повышается его содержание в зубном налете, при этом концентрация фтора может быть значительно выше, чем в слюне.

Физиологическая концентрация фтора (0,5-2,5 мкмоль = 0,01-0,05 млн1) 9 зависит от особенностей организма: ско- рости слюноотделения, характера приня­той пищи или напитков. Среднее содер­жание фтора в зубном налете, в зависи­мости от применяемых методик подсчета результатов, колеблется между 55 и 85 млн1 (в пересчете на чистую массу) и 5-25 млн1 (с учетом влаги).

Зубной налет может также служить резервуаром для фторидов. При этом различают ионные соединения фтора, комплексные соедине­ния и соединения фтора с ковалентной связью. Ковалентные фториды связаны с клетками или с другими органическими составными частями налета. Комплекс­ные соединения фтора встречаются пре­имущественно в виде составной части кальций-фосфат-фтористого комплекса.

В зубном налете фтор накапливается не только из пищевых продуктов, но и из эмали. При наличии кариесогенных условий зубной налет, в котором протекают ак­тивные метаболические процессы, может способствовать высвобождению фтора из образовавшегося на поверхности эмали кальций-фторидного слоя (рис. 4-11).

При определенных условиях фтор может накапливаться в бактериальных клетках зубного налета. В опытах со штаммами Str. mutans и Str. sanguis уста­новлено, что фтор проникает в бактериа­льные клетки вследствие различного по­казателя рН внутри- и внеклеточных пространств. Так, при низком значении рН во внеклеточном пространстве фтор в виде HF диффундирует во внутрь клет­ки со щелочной средой.

1.   Превентивное расширение дефекта до иммунных зон по G.V. Black.2.   Принцип биологической целесообразности Лукомского.3.   ART-метод.4.   Принципы Минимальной Интервенции, минимально-инвазивной терапии с применением биоактивных   стеклоиономерных цементов при необходимости в сочетании с гелиокомпозитами.

Принципы Black

Принципы G.V. Black, сформулированные более 100 лет назад, предусматривают «хирургическое» иссечение поражённых кариесом дентина и эмали, иссечение ослабленных нависающих эмалевых краёв с профилактическим расширением до так называемых иммунных зон бугров.Такое расширение объёма препарирования предполагало защиту от рецидива кариеса. Данная методология давно потеряла актуальность. Она не учитывает бактериальную природу кариеса, «иммунные зоны бугров» сами по себе, без надёжной герметизации дефекта не создают защиты от вторичного кариеса.Следуя уже устаревшим принципам G.V. Black, стоматолог вынужден зачастую не иссекать первичное кариозное поражение, а удалять несостоятельную реставрацию, проводить некрэктомию не столько рецидива кариеса, сколько ранее оставленного без защиты поражённого дентина. Принципы G.V. Black, на данном этапе развития стоматологии теряют актуальность. Данный подход к лечению кариеса следует рассматривать лишь как исторический факт.

Принцип Лукомского

Принцип биологической целесообразности Лукомского — одна из первых попыток подойти к проблеме лечения уже возникшего кариозного дефекта с терапевтической точки зрения.Задача метода — иссечь необратимо поражённый дентин, сохранив пигментированный и способный к восстановлению.Проблемой метода оставалось отсутствие чётких критериев оценки качества дентина, способного к самовосстановлению. В историческом аспекте данный подход следует считать прототипом концепции Минимальной Интервенции.

ART-метод

Атравматическая реставрационная техника — предполагает иссечение размягченного дентина ручным методом (экскаватором), и/или твердосплавным бором на малых оборотах. Далее проводится пломбирование кариозного дефекта стеклоиономерным цементом. •    Лечение кариеса у пожилых пациентов,•    Кариес у детей при невозможности  проведения  полноценной некрэктомии, особенно при остром течении кариеса,•    Стоматофобия,•    Лечение кариеса у беременных (стабилизация кариеса),•    Лечение кариеса в военно-полевых условиях,•    Социально     неблагополучные слои населения.Минимальная Интервенция предусматривает совершенно новый подход к лечению кариозных поражений. При этом проводится иссечение только необратимо изменённого (инфицированного) дентина, максимально сохраняются здоровые нависающие края эмали. Дальнейшее восстановление дефектов   выполняется   биоактивными материалами, такими как стеклоиономерные цементы. В случае обширных дефектов, при отказе пациента от рационального протезирования, показаны реставрации «Сэндвич-методом». В большинстве случаев нависающие края эмали при проведении композитной реставрации превентивно иссекаются с целью избежать образования трещин в эмали. Угрозу растрескивания эмалевого края создаёт полимеризационный стресс за счет усадки гелиокомпозитных материалов.Различные методики, такие как направленная полимеризация, применение выстилающих жидкотекучих гелиокомпозитов с низким модулем эластичности, к сожалению, не всегда позволяют достичь желаемого результата, т.е. снизить полимеризационный стресс-усадку гелиокомпозита и, как следствие, предотвратить отрыв реставрации. Разрыв будет идти по тонким эмалевым краям, не имеющим под собой дентинной основы. Применение «Сэндвич-техники» позволяет предотвратить микроотрывы реставрации и образование трещин эмали и максимально сохранить эмалевые края. Использование современных адгезивных систем, таких как GC Unifil Bond, G-Bond даёт высокую силу адгезии к эмали и дентину.Основываясь на концепции Минимальной интервенции для лечения кариозных дефектов следует установить следующие критерии оценки здоровой зубной ткани, которую можно сохранить при некрэктомии.
Последнее столетие характеризовалось изменением подхода к обработке твердых тканей и формированию полости зубов оперативными способами. Причины заключались в стремительном развитии профилактической стоматологии и были связаны с появлением новых групп пломбировочных материалов. Наибольшую известность и распространение получил метод профилактического расширения, предложенный выдающимся стоматологом Г. Блэком в конце XIX в. В этот период в клинической практике стали применять металлический пломбировочный материал, обладающий значительной механической прочностью, — амальгаму.

ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ. АRТ-МЕТОД.

3.   ART-метод.

ART-метод

•    Стоматофобия,

Способ, основанный на лазерной терапии, подразумевает под собой лечение заболевания зубов без применения бормашины. Данную процедуру рекомендуется проводить на начальной стадии кариеса. Также лазеротерапия обладает положительными качествами:

  1. Отсутствует нагревание поверхности зуба.
  2. Отсутствует неприятный шум.
  3. Рекомендуется не только для взрослых, но и для детей и беременных.
  4. Стерильность процедуры, так как присутствует бесконтактное современное лечение.
  5. Препарирование кариозной полости происходит избирательно, поэтому не затрагивается здоровая поверхность.
  6. Лазер способен полностью подавить рост и развитие болезнетворных бактерий, а также предотвратить риск возникновения повторного кариеса.
  7. Не приводит к возникновению трещин на поверхности зуба.
  8. Быстрота процесса.
  9. Неинвазивный характер.

Тем не менее, у данного метода есть и свои недостатки:

  • Высокая стоимость процедуры.
  • Специалисты должны быть высокой квалификации.
  • Во время процедуры стоматолог должен использовать темные очки, которые могут исказить действительность.
  • Если во время процедуры повредились здоровые участки или ткани, то происходит долгое заживление участков.
  • Если произойдет отражение луча, то может возникнуть пожар.

Данный способ считается эффективным, и проводиться он при полной сухости полости. Метод инфильтрации считается неинвазивным, эффективным, безболезненным, а также он экономит время, но не применяется при лечении осложненного кариеса.

Он обладает такими положительными моментами:

  • Новая концепция.
  • Исключена конкуренция.
  • Эффективно приостанавливает распространение кариеса.
  • Относится к терапевтической стоматологии.
  • Заполняет малые полости и останавливает прогрессирование заболевания. При этом сохраняется форма зуба.
  • Исключена возможность ошибки нарушения окклюзионной высоты.
  • Лечение проходит без сверления.

Метод лечения кариес при помощи технологии Icon был разработан в Германии. Используется как во взрослой, так и в детской стоматологии. Данная процедура проводится за один визит к стоматологу. Процедура основывается на том, что на поверхность наносится травящий гель с последующим запечатыванием. В таком случае даже не требуется установка пломбы.

Воздушно-абразивный метод

Воздушно-абразивный способ основывается на механической обработке кариозных поражений. Во время процедуры используется специальный пескоструйный аппарат, который может применяться и при профессиональной гигиене ротовой полости. Данный метод лечения используется стоматологами еще с середины прошлого века.

Он был разработан в Соединенных Штатах. Тогда в качестве абразива специалистами использовался кварцевый песок, затем оксид алюминия, который представлен бесцветным и нетоксичным веществом.

Воздушно-абразивная процедура лечения кариеса не способствует нагреванию поверхности зуба, а также отсутствует шум и вибрация. Полностью исключена вероятность возникновения микротрещин, которые помогают разрушать зуб. Данный процесс осуществляется импульсивно. В редких случаях требуется вычищение кариеса и постановка пломбы. Также после проведения процедуры может увеличиться чувствительность зуба.

Во время терапии воздушно-кинетическим методом стоматологом используется пескоструйная машинка. Данная машинка помогает удалить кариес с поверхности больного зуба при помощи струи кварцевого песка и воздуха, который исходит из пескоструйной машинки. Таким образом, происходит вымывание поврежденной ткани, не затрагивая при этом здоровые участки.

Данный способ имеет только один отрицательный момент – нет возможности с большой точностью направлять поток в необходимое место. Поэтому такой метод лечения кариеса лучше использовать при начальном, поверхностном кариесе.

ТУННЕЛЬНАЯ РЕСТАВРАЦИЯ

Учебно-методическое пособие 2-е издание, дополненное Минск БГМУ 2010 УДК 616.314–002–022 (075.8) ББК 56.6 я 73 М 74 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 20.05.2009 г., протокол № 9 Р е ц е н з е н т ы: доц. А. Г. Третьякович; доц. Л. И. Палий Модринская, Ю. В.

М 74 Методы минимально инвазивного лечения кариеса зубов. АRТ-метод. Туннельная реставрация : учеб.-метод. пособие / Ю. В. Модринская, С. Н. Храмченко. – 2-е изд., доп. – Минск : БГМУ, 2010. – 31 с.

ISBN 978–985–528–180–2.

Освещены некоторые исторические аспекты разработки методов минимально инвазивного лечения кариеса зубов. Описаны инвазивная герметизация, профилактическое пломбирование, ART-метод и туннельная реставрация кариеса зубов. Приводятся показания, противопоказания к данным методам, а также оценка отдаленных результатов лечения кариеса зубов.

Предназначено для студентов 3-го курса стоматологического факультета, клинических ординаторов.

Туннельная реставрация является одним из методов восстановительной стоматологии, предусматривающих консервативный подход к препарированию кариозной полости с максимальным сохранением здоровых тканей зубов. Туннельное препарирование впервые было описано в 1963 г.

(G. M. Jinks, 1963). Предлагалось применять его для реставрации дистальных апроксимальных поверхностей временных вторых моляров. Доступ к кариозному поражению осуществлялся с окклюзионной поверхности, препарировались ткани зуба ниже маргинального гребня, который сохранялся интактным. Зубы пломбировались фторсодержащим силикатным цементом. Таким образом предполагалось предотвратить развитие кариеса на медиальной поверхности первого постоянного моляра.

В 1980-е гг. этот метод был воспроизведен Hunt и Knight как более консервативный подход, чем традиционное формирование полостей II класса по Блэку. Метод применялся для лечения первичного кариеса на апроксимальных поверхностях боковых зубов. СИЦ, разработанные Wilson и Kent в начале 1970-х гг., являлись материалом выбора для реставрации полостей после туннельного препарирования. Эти материалы обладали адгезией к эмали и дентину и были обогащены ионами фтора.

Наиболее популярным стал рентгеноконтрастный серебросодержащий СИЦ. Однако для профилактики истирания его следовало покрывать композиционным материалом со стороны окклюзионной поверхности.

Микробиологические исследования дентина, взятого в начале и в конце препарирования полости туннельной техникой и традиционным способом (II класс по Блэку), свидетельствовало о значительной редукции количества бактерий после препарирования полостей в обоих случаях.

Некоторые авторы описывают внутреннее туннельное препарирование, которое в действительности является лечением полостей I класса по Блэку. В таких случаях апроксимальная эмаль сохранена, т. к. макроскопически нет полости.

Частичное туннельное препарирование продолжается на апроксимальную поверхность в макроскопически наблюдаемую полость или в область, где эмаль деминерализована. Эмаль тщательно сглаживается вокруг дефекта, но сохраняется та ее деминерализованная часть, которая в последующем будет примыкать к пломбе.

При полном туннельном препарировании вся деминерализованная эмаль на апроксимальной поверхности удаляется.

1. Местная анестезия.

2. Наложение коффердама.

3. Очищение зуба от налета с помощью полировочной пасты, щеточки и низкоскоростного наконечника.

4. Доступ к кариозной полости на апроксимальной поверхности моляров или премоляров с окклюзионной поверхности. На этом этапе используется фиссурный бор из карбида вольфрама и высокоскоростной наконечник. Точка приложения бора — окклюзионная ямка (примерно 2 мм от маргинального гребня). В пределах эмали формируется полость овальной формы, но как только достигается дентин, бор располагается по направлению к кариозной полости (целостность маргинального гребня не нарушена).

6. Наложение матрицы и ее фиксация с помощью клиньев.

7. Обработка полости кондиционером, входящим в набор СИЦ (согласно инструкции к материалу).

8. Замешивание СИЦ согласно инструкции производителя.

9. Внесение СИЦ в полость и конденсация материала.

10. Удаление окклюзионной части материала шаровидным бором на глубину примерно 1 мм (как только СИЦ затвердеет).

11. Протравливание эмали по краям полости на окклюзионной поверхности ортофосфорной кислотой в течение 30 секунд.

12. Промывание водой и высушивание полости на окклюзионной поверхности, нанесение адгезива, полимеризация согласно инструкции производителя, внесение и полимеризация композиционного материала.

13. Снятие матрицы, при необходимости — полировка СИЦ на апроксимальной поверхности с помощью штрипсов.

14. Снятие коффердама, коррекция окклюзионных контактов.

15. Инструктаж по гигиене полости рта, особенно в отношении регулярного применения флоссов.

16. Клиническая оценка качества реставрации (через 6 месяцев) и рентгенологическая (через год).

При туннельной реставрации можно заполнять кариозную полость только СИЦ. Однако вследствие быстрого изнашивания СИЦ при жевательной нагрузке целесообразно заполнять полости с окклюзионной поверхности композиционным материалом. Текучие композиционные материалы стали хорошей альтернативой СИЦ, используемым в классической туннельной реставрации.

Планируя лечение кариеса дентина, локализованного на апроксимальных поверхностях премоляров и моляров, прежде всего необходимо четко представлять, являются данные поражения полостными или нет.

Когда анатомические контакты зубов сохранены, кариозные поражения, локализованные на апроксимальных поверхностях моляров и премоляров, сложно выявить при визуальной диагностике. Наличие полостных кариозных поражений данной локализации можно предположить по ряду косвенных признаков. Жалобы пациента на застревание пищи между зубами, разволокнение или обрыв флосса, воспаление десневого сосочка могут указывать на кариозную полость.

Изменение цвета зуба в области маргинального гребня (серая тень под интактной эмалью) обычно выявляется при осмотре. Диагноз подтверждается рентгенологически. Данные рентгенологического исследования позволяют достаточно точно диагностировать очаг деминерализации в пределах дентина на апроксимальной поверхности зуба.

Метод избирательной сепарации зубов позволяет визуально оценить апроксимальную поверхность премоляров и моляров и определить, имеется на ней полость или нет. Для осуществления этого дополнительного метода между исследуемым и расположенным рядом зубом устанавливается ортодонтический эластомерный сепаратор.

Если выявляются признаки деминерализации эмали и дентина, но полости нет, то оперативное вмешательство нецелесообразно. В таком случае следует рекомендовать пациенту постоянное удаление зубного налета, использование флосса, фторсодержащей зубной пасты, аппликации фторлака, регулярные контрольные осмотры.

При наличии кариозной полости на апроксимальной поверхности перед стоматологом возникает дилемма: препарировать традиционным способом полость II класса по Блэку или применить туннельное препарирование. Для решения этого вопроса следует учитывать интенсивность кариеса и риск появления новых кариозных поражений у данного пациента, а также пломбировочный материал, который будет применяться.

Пациентам с высокой интенсивностью кариеса и высоким риском появления новых кариозных поражений целесообразно препарировать кариозную полость II класса по Блэку и пломбировать серебряной амальгамой. Данные клинических исследований отдаленных результатов лечения свидетельствуют о том, что лишь 10 % таких пломб нуждались в замене через 10 лет.

– фрактура маргинального гребня;

– вторичный кариес, который являлся частой причиной замены пломб через 3 года. Он часто развивался у пациентов с высокой интенсивностью кариеса зубов.

Таким образом, использование туннельного препарирования имеет определенные ограничения. Прежде всего, данный метод может применяться пациентам с низкой интенсивностью и низким риском развития кариозной болезни. Туннельная реставрация противопоказана при высоком риске развития кариозной болезни, а также при наличии в твердых тканях дефектов (например, трещин) в области маргинального гребня, возникших до или после препарирования кариозной полости.

После восстановления зубов ART-методом проводится наблюдение и оценка отдаленных результатов. Пациента спрашивают о возникновении дискомфорта или болевых ощущений в течение 4 недель после лечения зуба. Отдаленные результаты оцениваются через полгода, 1 или 2 года.
Подписано в печать 21.05.09. Формат 6084/16. Бумага писчая «Снегурочка».

Химико-механический метод

Химико-механический метод лечения кариеса считается самым распространенным и безболезненным. Данный способ основывается на такой методике: на поврежденный участок зуба необходимо нанести специальный гель, который имеет в составе вещества, способствующие размягчению эмали и дентина. Потом стоматолог должен при помощи стоматологического инструмента произвести удаление размягченных пораженных участков, избавившись от кариеса.

Также стоит сказать, что химико-механический метод подходит не для всех пациентов. Потому что, если канал зуба будет извитым, то он не поможет. Поэтому при любых ситуациях подбором метода лечения должен заниматься стоматолог.

Чтобы не лечить кариес, его лучше предотвратить, а для этого необходимо регулярно посещать стоматологический кабинет и соблюдать гигиену полости рта. При возникновении вопросов нужно обратиться за консультацией к врачу и не заниматься самостоятельным лечением.

ВВЕДЕНИЕ

В своей практике современный стоматолог должен стремиться диагностировать кариес на ранних стадиях, когда можно ограничиться минимальным вмешательством либо вообще обойтись без такового. Естественные эмаль и дентин все еще являются лучшими из существующих «стоматологических материалов». Поэтому предпочтение отдается минимально инвазивным стоматологическим вмешательствам, позволяющим сохранить большую часть здоровых тканей зуба. Адгезивные методики реставрации устранили необходимость в более обширном препарировании с целью достижения ретенции.

ВЫБОР МЕТОДОВ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ

а) жидкие композиты (Flow It!, Filtek Flow, Revolution, Synergy Flow, Flow Line);

б) жидкие компомеры (Dyract Flow, Prima Flow);

в) жидкие ормокеры (Admira Flow, Definite Flow);

г) герметики (Fissurit и др.);

а) сильнотекучие (Flow It!, Revolution, Flow Line);

б) среднетекучие (Flow It! LF, Gradia Flow, Filtek Flow, X-flow);

в) низкотекучие (Point4, EsthetX Flow, Alpha Flow, Filtek Supreme XT Flow, Gradia LoFlow);

а) светового отвердения (Flow It!, Filtek Flow, Revolution и др.);

б) химического отвердения (Flow It!, Self Cure).

При инвазивной и неинвазивной герметизации, кроме ямок, фиссур, трещин, показаниями к применению текучих пломбировочных материалов также являются полости III, V классов, небольшие полости I класса с минимальной жевательной нагрузкой, полости II класса после туннельного препарирования и бокового доступа; требующие восстановления небольшие дефекты в прямых и непрямых реставрациях и др.

При работе с текучими материалами необходимо учесть их более высокий процент полимеризационной усадки (до 4–5 %), возможность образования пор при неправильной технике выполнения, сложность контроля границ реставрации. При работе с СИЦ необходимо применять специальные капсулы с поршнем, которые вставляются в обычный пистолет для капсульных форм пломбировочных материалов (рис. 11).

Рис. 11. Внесение СИЦ в кариозную полость с помощью При повторных осмотрах реставрации в отдаленные сроки используют следующие оценочные критерии: ее сохранность, краевое прилегание, краевое окрашивание, вторичный кариес, качество поверхности и цветостабильность. Постоянный контроль состояния реставрации в мини-полостях позволяет продлить срок ее службы.

ОТ ДИАГНОЗА ПО КЛАССИФИКАЦИИ MOUNT

– инвазивная герметизация;

– профилактическое пломбирование;

– bate-cave-препарирование;

– тоннельное препарирование;

– slot-препарирование;

– комбинация разных методов.

удаление только разрушенных твердых тканей зуба, сохранение деминерализованного дентина, сохранение эмали без подлежащего дентина, что позволяет избежать потери здоровых тканей зуба из-за формирования полости определенной геометрической формы (см. рис. 1).

2. Препарирование твердых тканей зуба с применением режущего инструментария очень маленького размера (шаровидных и конических боров) или применение альтернативных методик препарирования (воздушная абразия, ультразвук, лазер).

3. Использование адгезивных материалов, обладающих достаточной и долговременной адгезией к тканям зуба. К этим материалам относятся гибридные СИЦ и адгезивные системы, которые комбинируют с герметиками, текучими композиционными материалами.

4. Применение специального инструментария для пломбирования мини-полостей: узких и тонких штопферов, гладилок, зондов для работы в труднодоступных местах.

ИНВАЗИВНАЯ ГЕРМЕТИЗАЦИЯ

Методика предусматривает лечение бесполостных кариозных поражений или небольших кариозных полостей I класса по Блэку с незначительным вовлечением в процесс дентина в зонах, не несущих жевательной нагрузки, т. е. фиссурах и ямках. Клинически кариозные поражения такого типа, как правило, характеризуются отсутствием жалоб, наличием пигментированных фиссур с признаками деминерализации (рис. 2).

Рис. 2. Типичная клиническая картина кариозных полостей (указаны стрелками) Информативность зондирования зависит от типа фиссуры и степени повреждения твердых тканей. Как правило, определяется шероховатость и застревание зонда.

Объектом для инвазивной герметизации, как правило, являются мезиальные, дистальные ямки и фиссуры на окклюзионных поверхностях моляров и премоляров, межбугровые фиссуры и ямки на вестибулярных поверхностях нижних моляров и на небных поверхностях верхних моляров, а также слепые ямки на небных поверхностях верхних резцов и клыков (рис. 3).

До начала вмешательства оперативная зона должна быть очищена от зубных отложений и тщательно изолирована (коффердам, валики) от ротовой жидкости. Для удаления пигментации и налета из тонких фиссур могут применяться тонкие К-файлы № 10–20 (рис. 4).

Рис. 3. Варианты локализации кариозных полостей (указаны стрелками) на ранних стадиях в молярах и премолярах (Chris Bryant, 2001) Рис. 4. Применение тонкого файла для очистки фиссур (С. Радлинский, 2003) Препарировать ткани зуба с анестезией или без нее можно различными способами. Наиболее часто используются вращающиеся абразивные инструменты — боры маленьких размеров шаровидной или конической формы.

Альтернативными вариантами могут быть воздушная абразия среднего размера частицами оксида алюминия, обработка специальной насадкой ультразвукового скеллера, препарирование с использованием эрбиевого лазера. Лучший результат в удалении поврежденных тканей зуба и смазанного слоя дает сочетание двух и более методик препарирования.

Если в процессе обработки кариозная полость достигает средних и больших значений размера и глубины, то можно модифицировать методику в технику профилактического пломбирования или bate-caveпрепарирование. Если же дефект сопровождается разрушением иммунных зон и выходом в зоны повышенной окклюзионной нагрузки, то минимально инвазивная техника переходит в технику классической реставрационной терапии.

а — исходная клиническая ситуация; б — внешний вид кариозных полостей после препарирования; в — внешний вид зубов после пломбирования

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ (ПРЕВЕНТИВНОЕ) ПЛОМБИРОВАНИЕ

Профилактическое пломбирование является частью концепции минимально инвазивного вмешательства и применяется, как правило, в молярах верхней и нижней челюстей, имеющих наиболее сложный рельеф окклюзионной поверхности. Показанием к данной методике является соседство кариозного дефекта различного размера со здоровой или пигментированной эмалью в рядом расположенных фиссурах и ямках без вовлечения дентина или с его незначительным поражением (рис. 6).

В таких ситуациях основной очаг повреждения препарируется как при инвазивной герметизации, а в соседних фиссурах и ямках проводится иссечение поверхностного слоя здоровой или незначительно поврежденной эмали с последующей превентивной реставрацией (рис. 7).

Рис. 6. Сочетание кариозного дефекта Рис. 7. Внешний вид зубов после (указан стрелками) с пигментированными профилактического пломбирования фиссурами без признаков поражения (стрелками указаны запломбированные Наглядный клинический пример туннельного препарирования и профилактического пломбирования приведен на рис. 8.

Рис. 8. Туннельное препарирование и профилактическое пломбирование кариеса а — исходная клиническая ситуация; б — внешний вид кариозных полостей после препарирования; в — внешний вид зубов после пломбирования

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые зубы