Информированное добровольное согласие пациента на стоматологическое лечение

Информированное добровольное согласие пациента на стоматологическое лечение (взрослый пациент)

ООО Семейный стоматологический центр «Диал-Дент»

Дата «____»_____________г.

Пациент Иванов Иван Иванович

Доктор _______________________

Настоящим я подтверждаю, что получил детальные объяснения в устной форме о необходимости стоматологического лечения, план которого изложен в медицинской карте. Мне составлена полная письменная смета на стоматологическое лечение, которая мне разъяснена и понятна.

Мне объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риск, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и в данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.

Мне объяснены возможные сопутствующие явления планируемого лечения: длительность, боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду и теплу, синяки на лице, под глазами, шее, долго не проходящее онемение губ, щек, подбородка. Мне объяснено, и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения.

Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Возможно, потребуется направление для консультации и лечения в другие медицинские учреждения, мне это понятно, и я с этим согласен. В связи с этим, точная продолжительность лечения, в том числе и этапов, зависящих от лечения, например, протезирования, может изменяться.

Я проинформирован, что в случае изменения плана лечения, возникает необходимость изменения сметы на лечение. Я согласен полностью оплатить все дополнительные расходы на лечение и диагностику.

Мне ясна вся важность передачи точной достоверной информации о состоянии моего здоровья, а также выполнений всех полученных от врача и персонала рекомендаций, касающихся соблюдения гигиены полости рта, проведения консервативного лечения, в котором я буду нуждаться, визитов в указанные сроки, приема лекарственных препаратов, назначенных врачом, и пользования аппаратами.

Я понимаю, что практическая стоматология не является точной наукой. Гарантировать 100% положительный результат проведенного лечения (включая имплантацию, лечение каналов, исправление прикуса и т.д.) не представляется возможным. Речь может идти о прогнозах и вероятностях, которые разнятся от пациента к пациенту.

Я понимаю, что мое состояние может измениться во время или после стоматологического лечения. Даю свое согласие на изменения плана лечебных мероприятий и применение альтернативных методов лечения. Я разрешаю любые изменения дизайна, материалов и ухода, если они будут сделаны для моего блага.

До операции:

  1. Курящим пациентам за 2 недели до операции сократить до минимума количество выкуриваемых сигарет или полностью прекратить курение табака.
  2. Пациентам с хроническими заболеваниями соблюдать традиционный режим питания и приема лекарств в течение 1 недели.
  3. Не планировать поездки, мероприятия в течение 2 недель после операции из-за возможного возникновения побочных явлений (послеоперационные синяки, припухлости, болезненность в области вмешательства и т.п.) и необходимости показаться врачу.
  4. Позаботиться о сопровождении после операции.

В день операции:

  1. Принять легкоусвояемую пищу; на операцию прийти в одежде, не стесняющей движения; непосредственно перед операцией посетить туалет.

После операции:

  1. Не садиться за руль, особенно, если операция проводилась под наркозом (при необходимости администраторы клиники помогут вам с вызовом такси).
  2. Выполнять все рекомендации врача, принимать назначенные лекарства, соблюдать гигиену полости рта.
  3. В течение 2 недель после операции сократить до минимума количество выкуриваемых сигарет или полностью прекратить курение табака.
  4. В течение двух недель снизить физические нагрузки, если назначено, соблюдать диету.
  5. В случае возникновения таких явлений, как нарастающие боли, повышенная температура, кровотечение и т.п. срочно обратитесь в клинику по телефону 7 (499) 500 90 90.

Я, (Ф.И.О. одного из родителей), доверяю провести стоматологическое лечение моему ребенку (Ф.И.О. ребенка). Специалистом семейного стоматологического центра «Диал-Дент» мне разъяснено и мною понято следующее:

  1. Я получил(а) от сотрудников центра «Диал-Дент» полную информацию о возможности и условиях предоставления медицинских услуг. Даю свое согласие на оказание медицинских услуг моему ребенку, в рамках оговоренного и подписанного мною плана лечения.
  2. Мне составлена и разъяснена полная смета на стоматологическое лечение моего ребенка. Я согласен оплатить заранее оговоренные медицинские услуги.
  3. Мне понятен план лечения. Я ознакомлен(а) с его стоимостью. У меня была возможность задать все интересующие меня вопросы по технологиям лечения и по стоимости лечения. На свои вопросы я получил(а) исчерпывающие ответы.
  4. Я осознаю, что любые медицинские процедуры и манипуляции имеют фактор риска. Обо всех рисках и негативных явлениях, а также о вероятности наступления осложнений меня проинформировали заранее.
  5. Я ознакомлен(а) с положением об обязательном присутствии в стоматологическом центре «Диал-Дент» родителей или лиц, их замещающих, при проведении любых медицинских процедур моему ребенку.
  6. Мне объяснили, и я понял, что в некоторых ситуациях, может возникнуть необходимость подключить к лечению ребенка специалистов из других медицинских учреждений, а также направить пациента в другие медицинские учреждения для прохождения дальнейшего лечения. При возникновении подобных ситуаций семейный стоматологический центр «Диал-Дент» не может гарантировать оплату услуг специалистов и медицинских учреждений третьей стороны.
  7. Я понимаю и даю свое согласие на изменение плана лечения в процессе прохождения лечения, если это будет сделано по медицинским показаниям и для блага моего ребенка. В таких ситуациях может потребоваться изменение стоимости медицинских услуг. Мне объяснили, и я понимаю, что при оказании любой медицинской помощи могут появляться обстоятельства, не спланированные заранее в процессе лечения.
  8. Я доверяю врачу в выборе материалов. Я понимаю, что стоматологическое лечение — сложная биологическая процедура, результат которой не является однозначным. В процессе лечения каждого конкретного зуба может возникнуть необходимость эндодонтического лечения (удаления нерва и лечения корневых каналов) или удаления зуба, что усложняет ситуацию и увеличивает сроки и стоимость лечения.
  9. Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой, и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Даже при успешном завершении эндодонтического лечения нельзя гарантировать, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем. Врач разъяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а также последствия отказа от данного лечения.
  10. Я понимаю необходимость рентгеновской диагностики и контроля качества лечения. В будущем обязуюсь приводить моего ребенка на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в медицинской карте пациента).
  11. Я понимаю, что в отдельных случаях может потребоваться ортодонтическое лечение (профилактика аномалий прикуса). Я проинформирован(а) о возможных осложнениях в полости рта, в области челюстей и височных суставов как в случае отказа от лечения, так и в случае его проведения. Я доверяю врачу в выборе ортодонтического аппарата. Я ознакомлен(а) с примерными сроками лечения, согласен с их возможным увеличением в силу индивидуальной реакции организма на процесс лечения. Я понимаю, что, несмотря на качественно проводимое лечение, соответствующее современным знаниям стоматологической науки, не исключены некоторые побочные явления и осложнения.
  12. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов, мой ребенок должен исполнять все назначения, рекомендации и советы специалистов стоматологического центра «Диал-Дент».
  13. Мне объяснили, и я понимаю, что применение современных профилактических средств и регулярные профилактические осмотры минимизируют риски развития кариеса и его осложнений, но не гарантируют полностью отсутствие возникновения кариеса. Мне объяснили, и я понимаю, что применение аппаратов для профилактики нарушений прикуса минимизирует риски этих нарушений, но не гарантирует полной нормализации прикуса.
  14. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение моему ребенку. 

Информация для пациента, планирующего исправление прикуса (ортодонтическое лечение)

Пациент ознакомлен с тем, что:

  1. Перед ортодонтическим лечением необходимо пройти лечение зубов и десен.
  2. Необходимо соблюдать ВСЕ рекомендации врача-ортодонта, относительно диеты, гигиены полости рта и физических нагрузок.
  3. Необходимо вовремя посещать лечащего врача и гигиениста. Установленный врачом график посещений можно уточнить непосредственно на приеме или у администраторов клиники по телефону 7 (499) 500 90 90.
  4. Необходимо срочно посетить лечащего врача в таких случаях, как поломка ортодонтического аппарата, поломка дуги, отклейка брекета, возникновение трещин и т.п.
  5. Финальным этапом ортодонтического лечения является ношение ретенционной аппаратуры.
  1. Консультация у психолога (помощь при долгосрочном лечении) и остеопата (комплексная диагностика).
  2. Дополнительное стоматологическое лечение в некоторых случаях: отбеливание зубовпротезирование или реставрация зубовимплантация зубов. Предварительный объем этих процедур оговаривается при обсуждении плана лечения.

Информация для пациента, планирующего протезирование зубов (ортопедическое лечение)

  1. Перед протезированием зубов необходимо пройти базовое стоматологическое лечение: лечение зубов, пародонтологическое лечениеисправление прикуса.
  2. После протезирования наступает период адаптации, т.е. привыкания к новым зубопротезным конструкциям, длительность которого зависит от правильного эмоционального настроя пациента и соблюдения всех врачебных рекомендаций.
  3. Имплантация зубов — лучший способ замещения отсутствующих зубов.
  4. Необходимо регулярно посещать врача с профилактическими целями и для коррекции (при необходимости) зубопротезной конструкции. Это увеличивает срок службы протеза.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Здоровые зубы